HERIDA QUIRURGICA

La Herida

Generalidades

• Sin la capacidad de cicatrización no se podría sobrevivir a los traumatismos o a las intervenciones quirúrgicas.
• Desde la antigüedad se ha intentado contribuir para que se realice una correcta cicatrización de las heridas.
• En 1363 Guy de Chauliac promulgó el tratamiento abierto de las heridas contaminadas.
• En 1847 Semmelweis utilizó antisepsia quirúrgica profiláctica.
• En 1867 Lister empleó el ácido carbólico en la antisepsia.
• En 1870 Volkmann y Nossbaum cerraron las salas de cirugía por la alta incidencia de infección en las heridas.
• En 1876 Koch demostró la etiología bacteriana de las infecciones.
• En 1917 se realiza una reunión de cirujanos ingleses y franceses en París en la que acordaron tratamiento para las heridas: Desbridación, Escisión y dejar abiertas las heridas contaminadas o sucias.
• En 1929 Fleming desarrolló la Penicilina.

Definición

Es la separación de la continuidad normal del tejido. Puede ser causada por traumatismos o por la intervención del cirujano.

Clasificación

De acuerdo a la contaminación microbiana se las clasifica en:

1.- Heridas limpias.- Son el 75% de todas las heridas que se realizan en cirugías de tipo electivo, sin tendencia a infectarse, por lo que se utiliza el cierre primario para su reparación, manteniendo la técnica aséptica.

2.- Heridas limpias contaminadas.- En estas heridas existe contacto con la flora habitual normal de los tractos.

3.- Heridas contaminadas.- Existe abundante salida de líquidos infectados procedente de los tractos, o no se ha podido conservar la técnica aséptica.

4.- Heridas sucias.- Son heridas muy contaminadas o infectadas por traumatismos, cirugías o lesiones previas.

Factores Adversos

Existen factores que en ocasiones modifican o dificultan este proceso: Entre los que tenemos.

Estado nutricional.- Puede alterarse el proceso de cicatrización y particularmente la actividad celular y la síntesis de colágena en las deficiencias de proteínas, carbohidratos, zinc y vitaminas A, B y C.

Edad.- En la edad avanzada se prolonga el tiempo dse cicatrización, porque el metabolismo es mas lento, la circulación es deficitaria, los músculos y la piel pierden su tonicidad y elasticidad.

Peso.- El tejido adiposo, que es abundante en el excesivo peso, es el mas vulnerable de todos los tejidos al trauma y a la infección, por su restringido aporte sanguíneo.

Deshidratación. En la deshidratación aminora la oxigenación sanguínea, lo que entorpece el metabolismo celular y la excreción hormonal.

Aporte sanguíneo inadecuado.- La deficiente circulación tornará mas lento el proceso cicatrizal.

Respuesta inmunológica.- Las inmunodeficiencias permiten el asiento de infecciones así como la respuesta inmunológica aumentada en forma de reacción alérgica a materiales de sutura interfiriendo con la normal cicatrización.

Enfermedades crónicas.- Los trastornos endocrinológicos (diabetes) y las neoplasias enlentecen la cicatrización y la herida es mas vulnerable a las infecciones.

La cicatrización de la herida puede retardarse con el uso de corticosteroides, inmunosupresores, quimioterapia, radioterapia y el uso de determinadas hormonas. 

Factores controlables que afectan a la cicatrización

Preoperatorio Emananación (depauperación de proteínas) Corticosteroides Infección Lesiones asociadas Hipoxia Lesión por radiación Uremia Diabetes Edad avanzada Transoperatorio Lesión al tejido Mala circulación sanguínea Mala aposición del tejido (anastomosis pélvicas, fracturas no reducidas, espacios muertos). Postoperatio Emanación Hipovolemia Hipoxia Medicamentos, actinomicina, fluoruracilo, metotrexato, etc. Emaciación Trauma grave Inflamación Infección Corticosteroides.

Principios Quirúrgicos

Considerando que la infección impide la normal cicatrización, y que tanto los microorganismos que se encuentran en el paciente como en el personal médico, quirófanos y áreas hospitalarias constituyen una amenaza; la prioridad principal es mantener una técnica estéril y aséptica para evitar infecciones.

Si la herida es producto de un traumatismo, debemos pensar en todas las posibles complicaciones que puedan presentarse como consecuencia de la lesión, pero si la herida proviene de un acto quirúrgico, es conveniente tener presente algunos principios relacionados con:

La incisión. El tamaño debe ser lo estrictamente necesario para proporcionar espacio operatorio y exposición optima. Las incisiones paralelas a la dirección de las fibras de los tejidos otorgan mejores resultados cosméticos. Debe ser realizada con presión uniforme sobre el bisturí, tratando de preservar la integridad de nervios, vasos y músculos.

El tejido. Debe ser manipulado con suavidad, evitando: desecación, trauma por separación excesiva, ligaduras enérgicas y en masa que involucra extensas áreas de tejido y que puede llevar a la necrosis o muerte tisular, o espacios muertos en el cierre de la herida que permiten la acumulación de suero o sangre que favorecen el crecimiento de microorganismos infecciosos.

La desbridación de tejidos desvitalizados y la eliminación de cuerpos extraños es fundamental para evitar o resolver procesos infecciosos en las heridas.

Materiales de sutura. Los materiales adecuados permiten aproximar el tejido con el menor trauma, sin embargo por ser elementos extraños dan lugar a reacciones de los tejidos. Deben conservar la tensión necesaria para evitar espacios muertos así como también deben estar lo suficientemente flojos para evitar isquemia y necrosis. En determinadas circunstancias no solo es suficiente la aplicación de las suturas sino también, proceder a inmovilizar el área para favorecer la cicatrización.rización

A diferencia de los organismos inferiores en la escala filogenética que cicatrizan por regeneración, en el hombre la cicatrización se lleva a cabo mediante una sucesión organizada y compleja de procesos celulares y bioquímicos: Inflamación, Epitelización, Granulación y Fibroplasia.

Factores hemostáticos y plaquetógenos relacionados con la cicatrización

Factores hemostáticos. Fibrina fibronectina plasmática Factor XII (factor estabilizante defibrina) Factores circulatorios de crecimiento. Complemento Coagulación, quimioatracción, adherencia, servir de "entramado" para la integración celular. Induce quimioactracción y adherencia. Regulación de la quimioatracción, mitogénesis, fibroplasia. Actividad antimicrobiana quimioatracción Factores de origen plaquetario. Citocinas y factores de crecimiento Fibronectina Factor activados de plaquetas (PAF) Tromboxana A2 Factor plaquetario IV Serotonina Dinocleótido de adenosina. Regulación de quimioatracción; mitogénesis, fibroplasia. Matriz temprana, ligando para agregación plaquetaria. Agregación plaquetaria. Vasoconstricción, agregación plaquetaria, quimiotaxis. Quimiotáctico para fibroblastos y monocitos, neutraliza la actividad de heparina, inhibe la colagenasa.. Induce permeabilidad vascular, quimioatrayente de neotrófilos. Estimula la proliferación y la migración celulares, induce la agregación plaquetaria.

Reparación Biológica

Al producirse una lesión, hay ruptura de vasos de sanguíneos, esta ruptura expone al colágeno subendotelial a las plaquetas, actuando la vía intrínseca de la cascada de la coagulación y en conjunto con la presencia de trombina, fibropectina y sus fragmentos, hacen que se liberen citocinas y factores de crecimiento como el Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas (PDGF); Factor Transformante de Crecimiento B (TGF-B); Factor Activador Plaquetario (PAF), Fibronectina y Serotonina.

El coagulo de fibrina que se forma en el sitio de la lesión, es a manera de red o "entramado" que permite que penetren células tales como: neutrófilos, monocitos, fibroblastos y células endoteliales.

La migración celular es estimulada por el aumento de la permeabilidad vascular causada por la inflamación y por la liberación de prostaglandinas junto a un gradiente de concentración de sustancias quimotácticas tales como: Factores del Complemento, Interleucina 1, Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-a), TGF-B, Factor Plaquetario-4 y productos bacterianos. 

Los macrófagos al migrar y activarse en la herida, producen desbridamiento, síntesis de matriz y angiogénesis, liberando a su vez citocinas que favorecen la fibroplasia  y que activan a los linfocitos para que estos liberen linfocinas tales como: Interferones (IFN) e Interleucinas(IL). A manera de retroalimentaciòn, el IFN- 8 actúa en macrófagos y monocitos induciéndolos a liberar otras citocinas como TNF-a e interleucina 1.

Las células endoteliales forman nuevos capilares y los fibroblastos proliferan para favorecer el depósito de colágeno, que es la proteína predominante de la cicatriz.

Las finas fibras de colágeno neoformadas se unen mediante entrecruzamiento con las fibras de colágeno preexistente en el borde de la herida y poco a poco se remodelan, engruesan y organizan siguiendo las líneas de tensión de la herida, incrementando por ende la potencia tensil de la cicatriz. A la semana, la herida adquiere solo el 3% de su potencia, a las tres semanas 20% de sus resistencia final y a los tres meses adquiere 80% de resistencia.

La degradación del colágeno durante la cicatrización comienza en fase temprana con gran actividad durante la inflamación. Las fuentes de colagenasa son las células de la inflamación, endoteliales , fibroblastos y los queratinocitos.

La acumulación de la matriz durante la cicatrización ocurre por un equilibrio entre el depósito de material nuevo y su degradación.

La contracción de la herida representa la aproximación de sus bordes con el acortamiento de la cicatriz. La epitelización dará lugar al revestimiento del defecto.

Tipos de Cicatrización

Primera Intención.- La cicatrización ocurre cuando el tejido lesionado es suturado con precisión y limpieza, la reparación ocurre con diminuto edema, sin infección local o abundante secreción y lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida; condiciones deseadas por todos los cirujanos.

Segunda Intención.- Es la cicatrización de una herida abierta o de un espacio inerte cerrado mediante la formación de tejido de granulación, y finalmente por cierre del defecto por la migración de células epiteliales.

La mayor parte de las heridas y quemaduras infectadas cicatrizan de esta forma.

Tercera Intención.- Conocida también como cierre diferido o primario tardío. Este es un método de reparación seguro para aquellas heridas contaminadas, sucias, infectadas y traumatizadas, que consiste en dejarlas abiertas inicialmente, para que al cabo de cuatro días en adelante, que se observe tejido de granulación limpio, sean cerradas mediante intervención quirúrgica.

Entre las formas comunes de cicatrización tenemos las que se presentan en:

Heridas Cerradas.- La evolución favorable de estas heridas está relacionada con las condiciones generales del paciente, los procedimientos y el ambiente quirúrgico. El objetivo es lograr que la herida cicatrice normalmente, sin complicaciones, permitiendo el restablecimiento de la función.

Heridas Abiertas.- Generalmente se las deja abiertas a propósito para evitar infecciones o son lesiones de gran extensión como en quemaduras de considerable superficie y en las que se intentará realizar cierre diferido, tratando de evitar que la contracción de estas heridas produzca severas deformidades.

Heridas Crónicas.- Son las que no cicatrizan debido a una amplia superficie de tejido lesionado y no reparado, o por algún trastorno patológico subyacente, a menos que se corrija su causa. Como paradoja, muchas de estas heridas cicatrizan hasta un punto, y allí el proceso de cicatrización se detiene.